各区卫生计生委，申康医院发展中心，有关大学，中福会，各市级医院:
为进一步推进本市分级诊疗制度建设，我委制定了《本市进一步做实“1+1+1”签约居民双向转诊工作的实施细则》。现印发给你们，请认真贯彻落实。
请区卫生计生委汇总区属医疗机构双向转诊工作负责人名单，申康医院发展中心汇总各市级医院负责社区对接工作的联络人名单（样表见附件2），于10月20号之前将汇总好的名单电子版报我委医政医管处，我委将把该名单反馈至各办医主体。请申康医院发展中心及各区卫生计生委指导所属医疗机构加强对接，进一步落实本市“1+1+1”签约居民双向转诊工作。
特此通知。
附件：
1.本市进一步做实“1+1+1”签约居民双向转诊工作的实施细则
2.落实本市“1+1+1”签约居民双向转诊工作联系人名单（样表，可续）
上海市卫生和计划生育委员会
2018年10月4日
附件1：
本市进一步做实“1+1+1”签约居民双向转诊工作的实施细则
一、实施范围
本市已与家庭医生建立签约服务关系、在“1+1+1”签约医疗机构内就诊，因病情需要通过家庭医生转诊至签约的上级医疗机构或其他医疗机构的居民或需要向下转诊的居民。
二、转诊原则
家庭医生将签约居民转诊至签约的上级医疗机构或其他医疗机构就诊,应遵循以下基本原则：
1．诊断不明确，需进一步明确诊断的疾病；
2．诊断明确，但患者症状、体征不能用该诊断进行解释的，或治疗没有达到预期效果的；
3．超出医疗机构诊疗范围的。
对符合急诊和危重指征的患者，按急诊流程处理。
签约居民在上级医院诊疗后转回社区时，应遵循以下基本原则：
1．诊断和治疗方案明确、病情稳定，治疗效果较好，适宜在社区继续长期治疗的；
2．完成综合性医院阶段性治疗，需要进一步社区康复、护理、随访和观察治疗的；
3．晚期肿瘤等有安宁疗护（临终关怀）需求的患者。
三、转诊流程与工作要求
（一）转诊流程
实施有针对性的转诊，提高转诊的必要性和有效性。签约居民至签约医疗机构组合内就诊时，根据实际情况，如符合转诊原则，需要转诊时，应由签约家庭医生或签约医疗机构填写转诊单（电子转诊单），将居民转诊至适宜的医疗机构。原则上应优先将就诊居民转诊至签约医疗机构组合内医院，如签约医疗机构组合难以满足居民实际需求的，再转往签约医疗机构之外医院。
1．向上级医院（包括“签约医疗机构组合外的其他机构”）转诊流程。家庭医生→转诊预约平台（市级预约转诊平台、区级预约转诊平台、医疗联合体等多种途径）→转诊上级医院（包括“签约医疗机构组合外的其他机构”）接诊→实现向上转诊。
2．向下级医疗机构转诊流程。上级医院主治及以上级别诊治医生→转诊预约平台（市级预约转诊平台、区级预约转诊平台、医疗联合体等多种途径）→区级医院或社区卫生服务中心接诊→实现向下转诊。
（二）工作要求
根据上海市人民政府办公厅印发《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》的通知（沪府办发〔2016〕59号）有关要求，市级医学中心、区域医疗中心应设立专门部门与社区对接，预留“两个50%”的专科（专家）门诊号源向家庭医生开放。“两个50%”指二三级医疗机构面向社会开放的预约门诊号源，其专家和专科/专病号源量的50%，均提前50%时间优先向家庭医生开放，在提前开放时间结束后，未使用的号源将重新返回号源池向社会开放。对预留资源的管理采取提前预留、动态跟踪、按需调整的方式，满足本市签约居民优先就诊与转诊需求。向家庭医生优先开放检验检查、床位资源。
1.关于向上转诊。
（1）关于组织架构：市级医学中心及区域医疗中心应明确转诊工作分管领导，并成立专门的“签约居民转诊协调部门”，有专人负责本院与其他医疗机构的工作联系和院内转诊、住院等相关工作的组织协调。医院门诊总服务台应设立“签约居民服务专窗”，为签约居民提供咨询、协调等服务，必要时联系“签约居民转诊协调部门”为签约居民提供服务。
（2）关于转诊便利：市级医学中心及区域医疗中心应畅通双向转诊的“绿色通道”，为经由家庭医生转诊的签约居民提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”等便利。有条件的市级医学中心及区域医疗中心，可开设“社区签约转诊病人专科分诊门诊”，为转诊上来的社区病人分诊把关。通过家庭医生转诊的签约居民，符合入院治疗指证的，市级医学中心及区域医疗中心应通过机构内部相关优先入院通道，予以优先安排入院。未承担区域医疗中心职责的区级医院，参照以上规定执行。
2.关于向下转诊。各区域医疗中心及社区卫生服务中心依据自身功能定位，为急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期的签约居民提供向下转诊的服务。对疾病康复期转诊回社区的签约居民，家庭医生优先予以社区康复、家庭病床或居家护理服务。
（三）考核要求
加强对各办医主体、对各级医疗机构及社区卫生服务中心转诊工作的管理与考核。落实家庭医生与各级医疗机构在签约居民转诊工作中的主体责任，通过信息化对签约居民就诊与转诊情况进行及时跟踪、汇总与分析。对家庭医生的考核纳入家庭医生签约管理KPI指标体系；“签约居民转诊优先服务”相关指标及各级医疗机构通过预约转诊平台的转诊情况纳入本市公立医院绩效考核指标体系。
四、完善转诊支持政策
（一）卫生计生部门
市、区卫生计生部门，会同医保、申康、财政等部门，加强转诊政策的完善调研，及时协调解决出现的问题。各区卫生计生部门应加强对辖区内区级医疗机构资源的统筹，参照全市市级医院对社区卫生服务中心优先转诊、预约就诊等支持政策，落实区域医疗中心与社区卫生服务中心对接机制，鼓励家庭医生引导居民优先选择医联体内医疗机构进行“1+1+1”签约。鼓励有条件的社区卫生服务中心预留部分床位，加强与上级医院的对接，满足签约居民向下转诊的优先就诊与转诊需求。
（二）申康医院发展中心
申康医院发展中心应积极引导推动市级医院落实好签约居民的便捷转诊工作，并协同市卫生计生委等部门，推动建立签约居民信息库，完善市级医院预约、就诊、住院与转诊信息化平台，指导市级医院制定对社区预留号源、检查资源与床位资源的医院制度和流程。
五、信息化建设要求
进一步完善覆盖本市各级医疗机构的信息化挂号平台，实时或定时更新号源信息，预留“两个50%”的专家和专科/专病门诊号源向家庭医生开放，及时将转诊病人的身份识别信息和基本信息，同步到对应的医疗机构。
建设患者追踪管理模块，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。加强转诊过程中有关转诊信息与资料的有效传递，通过信息化等手段，在签约居民上转时，家庭医生向转诊医院提供居民健康档案、已有就诊记录、相关检查资料、本次转诊建议等内容；在签约居民下转时，上级医院向家庭医生提供居民在上级医疗机构就诊记录、出院小结、用药医嘱、相关检查资料、本次转诊建议等内容。
附件2：
落实本市“1+1+1”签约居民双向转诊工作联系人名单（样表，可续）
办医主体名称及联系人信息：
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联系部门 |
联系人 |
职务 |
手机 |
办公电话 |
邮箱 |
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